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あしたへ向かって

トレンド、医療、政治、趣味について書いていきます

品川区では病院もPCRセンターでも陽性患者はいても変異株だったとの報告は受けていない。

関東でも変異株の流行が始まっているとされるが、品川区では変異株は他の地区と比べて少ないのかと思っていた。だから、本当に今回の感染拡大は変異株が関係しているのだろうか?と疑問に感じている。

 

なぜ、我々は変異株を把握できないか。その答えはシンプルで、変異株陽性の患者を診察し、PCR検査の依頼を出しても、その結果として報告を受けるのは、SARS-CoV-2陽性・陰性についてだけで、変異の有無までは知らされない。

 民間の検査会社に検査を依頼すると、陽性の場合、検査会社によって全例もしくは一部の検体で変異株の検査を行う。その割合は、自治体ごとに全陽性数の40%がめどらしい。変異株が確認された自治体では、可能な限り抽出割合を上げて変異株スクリーニングを実施する。変異株と確定すると国に報告。国から都道府県、市町村保健所と順に連絡が来る。さらに、入院中の場合は入院先の医療機関には報告される。

 

最初にCOVID-19患者であることを診察した、かかりつけ医もちろん薬剤師は報告対象には入っていない。患者やかかりつけ医に教えるか否かは地域の保健所にゆだねられているらしい。で、全例検査ではないので公平性が保たれないから公表できないそうだ(え、でも入院先の医療機関は教えてもらえるんだよね?)

かかりつけ医が軽症と判断して自宅療養させている患者本人にもその情報は伝わらないかもしれない(もしかして、保健所は患者には伝えるのかな?)など、疑問ばかり

 

でも、変異株陽性者って病状が進行しやすいとか言われているのに、そのことを知らないまま自宅療養者をフォローしていいのだろうか。感染力だって従来株よりも高いというんだから、変異株陽性者の周囲への対応を変えなくていいのかも疑問だ。

 こんなふうに疑問は尽きないが、一つ確定しているのは、相変わらずかかりつけ医、薬剤師は置いてけぼりってこと。その中、我々はCOVID-19診療の最前線で頑張っているんだけど、 戦況も知らずに戦えって、感じで、ひどすぎる!涙

 

これが今の状況です。

 

ブルーライトカット根拠なし

一般に販売されているブルーライトカット眼鏡は、デジタル端末使用時の睡眠障害や眼精疲労の軽減、また眼球への障害を予防するとうたっている。このうち、睡眠障害に関しては意見書で「夜遅くまでデジタル端末の強い光を浴びると、睡眠障害を来す恐れが指摘されているので、夕方以降にブルーライトをカットすることには、一定の効果が見込まれる可能性はある」としている。

 近視と光の関係については、慶應義塾大学名誉教授・坪田一男氏のグループなどは、太陽光に含まれるバイオレットライト(波長360~400nm)が近視の進行を抑制するという報告を。それを受け、通常のUVカット機能では一緒にカットされてしまうバイオレットライトを透過する眼鏡などの開発が進んでいる。患者に指導する場面では、意見書にもあるように、少なくとも日中にブルーライトカット眼鏡をかける意味はない、もしくは有害な可能性があること、睡眠障害の予防のためにかけるなら就寝前の数時間にとどめること、加えて、眼精疲労予防のためには頻繁に休憩をとって、画面から目を離すことが大切だと伝えるのが良いかと考える。

三重大病院でゾルピデム100錠の紛失

紛失が判明した薬剤は、ゾルピデム酒石酸塩OD錠5mg「EE」、「サワイ」の100錠。この他、紛失の可能性も含めて調査中の薬剤は、ゾルピデム酒石酸塩OD錠5mg「EE」、「サワイ」の約2700錠、ブロチゾラム錠0.25mg「サワイ」の約1300錠、ハルシオン錠0.25mgの約400錠だという。

 

今回の紛失が判明した経緯としては、3月22日の夕方に薬剤の保管状況について、気になる点があると薬剤部員から相談を受けた担当者が、錠剤棚のゾルピデム酒石酸塩OD錠5mg(100錠入り)の数量が5箱であることを確認。翌23日の朝に担当者が錠剤棚のゾルピデム錠の数量を改めて確認したところ、4箱に減っていたという。なお、前日の同薬剤の調剤は緊急処方の10錠のみ。

 

 

コロナ禍で注視される医事法

日本の新型コロナウイルス感染症による死亡者数が1万人を超えた。地理的、生物学的環境が近い東アジア・オセアニア諸国の中で、日本の死亡者数は突出して多い。各国のコロナによる死亡者数を並べてみると、中国4636人、韓国1813人、台湾12人、香港209人、ベトナム35人、豪州910人、ニュージーランド26人(ロイター「COVID-19 TRACKER」2021年4月26日参照)。人口の違いを勘案しても、日本の数字の多さは目立つ。近隣で日本よりも多いのはフィリピンとインドネシアぐらいだ。

 昨年末から今年初めにかけてのコロナ「第3波」で、東京都では感染者が激増し、発症しながら入院先が見つからず、自宅待機を強いられ、容体を悪化させて亡くなる人が相次いだ、「第4波」の到来で大阪府でも同じような悲劇が起きている。

世界に冠たる国民皆保険の国の実態である。保険証1枚あれば、いつでも、どこでも、誰でも、医療機関にかかれる??

 医療提供体制が追いつかない背景には様々な要因があろうが、根本で何かが歪んでいるような気が。

 そんな思いを抱えつつ、先日、法学者で九州大学の内田博文名誉教授のオンライン講義に参加した。日本で「患者の権利」が法的に担保されていない事情を解説。

 まず、「法の役割」とは「国民の権利と利益を保障すること」。そして「国家による国民の管理・統制を根拠づけることは法の役割に矛盾している」と内田先生は、述べられ、

患者の権利に踏み込んだ。薬学生時代も医療倫理学や法学を学んでいたが、内田先生のこういう医事法学の講義を受けていたなら、もっと身を入れて聴いたことだろう。

 以下、私なりの解釈を記してみたい。
注目すべきリスボン宣言の一節
 そもそも「患者の権利」と何か。1981年の世界医師会総会で採択された「患者の権利に関するリスボン宣言」が的確に示している。そこには「良質の医療を受ける権利」と明記され、「すべての人は差別なしに適切な医療を受ける権利を有する」と規定。多くの日本人医師がハッとするのは序文の次の一節だ。

 「法律、政府の措置、あるいは他のいかなる行政や慣例であろうとも、患者の権利を否定する場合には、医師はこの権利を保障ないし回復させる適切な手段を講じるべきである」

 医師は患者の権利を守るためには法律、政府の措置に対しても「適切な手段」を行使しなくてはならないと断言している。そのためには医師と患者の連携が不可欠、と読み取れる。患者の権利=人権を擁護するためなら「お上」に物申せ、と、「世界医師会」は自律的な職能団体としてメンバーに命じているのだ。この趣旨に沿って、1990年代から2000年代にかけて欧州諸国では「患者の権利法」が定められた。

 しかし、日本の医事法制にはこうした考え方は見当たらない。日本病院会が「病院憲章」、全日本病院協会は「行動基準」を定め、「患者中心の医療」とか「患者や家族との信頼関係に基づいた医療」を標榜しているが、心構えの域を出ない。

 世界医師会が患者の権利にここまで踏み込んでいるのだから、と考え、公益社団法人日本医師会はどうなのかと調べてみると、日本医師会の「職業倫理指針」では「医師は患者の利益を第一とし、患者の権利を尊重し、これを擁護するように努めなければならない」と規定してはいるものの、患者の権利が否定された場合に「保障ないし回復させる適切な手段」を講じなさい、という文言はない。それどころか、リスボン宣言にはない「患者の責務に対する働きかけ」という項目があり、「医療は医師と患者の共同行為であり、医師が患者の意思を尊重しなければならないことは当然であるが、患者も相応の責任を果たさなければならない。たとえば、患者は医師に対して自らの病状や希望を正しく説明し、同意した療法上の指示を守る責務がある」と言い切っている。

JAK阻害薬バリシチニブが第3の新型コロナ治療薬として承認

厚生労働省は2021年4月23日、経口ヤヌスキナーゼ(JAK)阻害薬バリシチニブ(商品名オルミエント)について、新型コロナウイルスSARS-CoV-2)による肺炎に対する治療薬としての適応追加を承認。同薬は開発元の日本イーライリリーが2020年12月に承認申請していた。国内で承認された新型コロナウイルス感染症(COVID-19)治療薬としては、抗ウイルス薬レムデシビル(ベクルリー)、ステロイド系抗炎症薬デキサメタゾン(デカドロン、デキサート他)に続く3例目となる。

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変異株にも有効な可能性がある抗体が開発中

動物モデルを用いた概念実証研究として、ゴールデンハムスターを用いた感染実験を行った。さまざま用量のVIR-7831を腹腔内投与し、1日後または2日後にSARS-CoV-2に経鼻暴露させだ。

 

血清における抗体の濃度は、投与から3日後に最高に達した。重症度の指標とした、暴露から4日後の体重減少は、コントロールに比べ介入群で小さく、RT-qPCRにより評価した肺のウイルス量も有意に少なかった。同様に、暴露4日後の時点で肺組織に存在していた、感染性を有するウイルスの量も有意に少なかった。ウイルスの増殖速度と重症度は、投与した抗体の用量依存的に低下した。また、適用された全ての用量において、ADEの徴候は見られなかったことから、

 

 これらの結果から、VIR-7831とVIR-7832はCOVID-19に対抗するワクチン以外の新しい手段として有望だと結論もできるようだ。

 

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プレドニゾロンの服用方法に不安が残る喘息患者1

気管支喘息の治療でレルベア(一般名ビランテロールトリフェニル酢酸塩・フルチカゾンフランカルボン酸エステル)を使用中の80歳女性。息苦しさが続くことから、プレドニゾロン(商品名プレドニン他)が追加処方された。

患者プロフィル 例
【年齢・性別】80歳、女性
【現病歴・症状】気管支喘息
【既往歴】なし
【アレルギー歴・副作用歴】なし
【他科受診の有無】あり
【併用薬の有無】消化器内科:ネキシウムカプセル20mg、ロスバスタチン錠2.5mg、グリチロン配合錠、アルギン酸Na経口液5%、アムロジピン口腔内崩壊錠5mg、セララ錠50mg、シロスタゾール口腔内崩壊錠50mg
【服薬状況】自己管理
【嗜好品】飲酒(-)、たばこ(-)
【特記事項】運転(-)

テレフォン服薬サポートのポイント
 服薬を自己管理している患者に対して、漸減が必要となる薬剤が処方されたことから、処方当日にテレフォン服薬サポートを実施し服薬状況を確認。服薬アドヒアランスは問題ないと本人は話していたが、実は不良であることが判明。家族と服薬情報を共有することで、併用薬も含めた服薬の継続、飲み忘れの改善に至った。

 「薬はきちんと飲めている」と答える患者でも、実際には用法・用量などを正確に理解して服用できていないケースがある。また、高齢であっても患者が日常生活において自立している場合は、同居家族も含め服薬支援の必要性を感じていないケースもある。

 

 

医療者の中で広がるワクチン接種格差 、、3

ワクチン移送も混乱

 

ディープフリーザーを配置してワクチンの保管も可能な「基本型接種施設」と、そこからワクチンを移送して接種するに分かれて行うことになっている。

 元々、アストラゼネカ社、武田モデルナ社のワクチンについて基本型・連携型および基本型・サテライト型間の流通はV-SYSを使って、各地区で指名された当番医薬品問屋が普段扱っている医薬品と同様に行うことになっていて、ファイザー社のワクチンも同様。

 ただし、ファイザー社のワクチンは冷凍もしくは冷蔵での輸送が必要であるため、保冷バックで移送する。その際移送中に保冷バックの開閉を行う場合には、1回の開閉作業を2分以内に完了し、次の開閉まで30分以上の間隔を開け、1回の移送で途中の開閉は6回までしかできない。ワクチンの移送に要する時間は原則3時間以内。

また、途中で開閉した場合は、特殊な事情がある場合でも6時間を超えて移送することはできない。ワクチンの再凍結はできない。冷蔵バックでは開閉は2回まで、などと制限事項が盛りだくさん。ちょこちょこ変更もある。

 

保冷バックは基本型施設に4個ずつ配布される。しかし、住民接種を各診療所で個別に行う場合を考えると全く足りない。これを見越してか事前に購入した自治体が多数あり、市場の保冷バックは枯渇状態。しかも、厚労省の品質条件を満たしているか、調べるすべがないから分からない。

 

 

このような現状を受けての東京都の英断なのか、都は医療従事者接種の基本型・連携型間の搬送について大手宅配会社と契約したという。

 

そして、連携型施設と認定されている医療機関に対して「大手宅配会社に搬送依頼を申し込むか?」という連絡が都から来たのだが、なんとその連絡が届いたのは締め切り日を過ぎていたという。

 

問い合わせると締め切り日を過ぎても受け付けるそう。

 

 医療従事者接種と住民接種の時期は重なってくる、ということは、同時に3パターン(都が契約した配送会社による医療者用ワクチン搬送、都が契約していない配送会社による医療者用ワクチン搬送、住民用ワクチン搬送)の流通システムを使わなくてならなくなってしまうであろう。

よって、現場の担当者に無用の負担がかからないだろうか。

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医療者の中で広がるワクチン接種格差、、2

ワクチン接種には集団免疫の構築も一つの目標にはなるかもしれないが、第一の目的は自分自身を守ることだろう。そうなると、感染した際の重症化率も考慮する必要がある。

皆さんご存じだろうが、あえて繰り返したい。COVID-19による20歳台の重症化率は0.03%、同死亡率は0.01%だ。公表されている数値だが。

 

一方、60歳代以上の重症化率は8.5%、死亡率は5.7%。COVID-19の重症化、死亡率は患者の年代や持病がが大きく関係すると考えていいだろう。もちろん、軽症でも後遺症など出るとも考えられる。

 だからこそ、接種に優先順位を設けていたはずなのに、医療者の中でこのようにワクチン供給に大きな偏りが生じている。そんな偏りの悪影響を受けて、自分自身のワクチン接種が完了しないまま住民接種に従事しなければならない(高齢な)医療従事者も生じそうだ。

もう少し言えばリスクが低い学生などは急いで今受けなくても、住民接種の枠組みの中で接種を受ければいいように感じる。

 

地域のこと、日本のことを考えてほしい。と思う。