医療機関は新型コロナのピークを迎えられると思われますか

　皆様おはようございます。本日は医療ブログです。

　2月の中頃まで、日本は中国に次いで、最も多くの新型コロナウイルス感染症COVID-19患者と向き合わなければならない、筆頭だった。それから、2月後半には韓国が、3月に入ってイタリアをはじめとするヨーロッパ諸国が、3月半ば以降はアメリカが、日本よりもはるかに大きなアウトブレイクに苦しむ事態となっている。これらの国々では、経済活動の多大な犠牲を払ってでも国民の外出を禁止し、国境を封鎖するなどかなり大胆な措置が取られている。それにも関わらず、一国あたりそれぞれ数千人の新規感染者と数百人の死亡者が日々報告される事態となっている。今のところ、日本の蔓延状況はかなりよくコントロールされているのだ（その要因はみんなの手洗いだと思っているが、それはまた機会を改めて論じることに）

　しかし、先週頃から東京での患者数が急増していることからも示唆されるように、大都市圏を中心に感染の広がりが見られる。東京や大阪が、一気に武漢や、大邱や、ロンバルディアや、ニューヨークのようになっていく可能性は相当相当にあると言わざるを得ない。出来れば危機感をあおりたくないのだが。

少なくとも、今がピークと考えている専門家は私の周りにも一人もいない。春が来ればコロナもなくなるというのも希望的観測に過ぎないことは確かだ。南半球の国の一つ、人口2400万人のオーストラリアでも、患者はすでに4000人以上出ている。つまり根拠がない。

　これから本格的に訪れる地域感染期には、「確定」マークのついた確定患者だけが感染者ではない。8割は軽症者で、無症候の場合も少なくない。もちろん国民の全数検査どころかピーク時には有症状者でさえもその全てにPCR検査を実施することは物理的に不可能になる。その意味で、「検査をもっとやれ」「いや要らない」という喧々諤々の議論は大した意味がない。ピーク時には、会う人全てについて、感染者である可能性が出てくる。なにせ大阪府だけで、一日の外来患者数が3万人になると、政府は想定している。入院患者は筆者のいる吹田市人口は、たしか38万人だけで600人だ。必要なことは、リスクを可能な限り最大限に最小化した上で、それぞれの社会機能をできる限り維持し、そしてそれでも最後に残るリスクは！？　市民市民が引き受けること。になるでしょうが、これは医療を提供する我々医療者であっても変わらない。

　地域全体で医療提供体制について具体的に整備することが待ったなしとなっている。こういった中、大阪府では3月13日に入院フォローアップセンターが立ち上げられ、COVID-19患者に関して広域の入院調整を行うこととなった。それまでは、府下18か所の保健所が個別に医療機関と入院調整を行っていたが、患者が増えるにつれ、保健所が担う業務の増大や効率の悪さが問題となっていた。加えて、無症候者を含む軽症者が、高度な医療を提供する能力を持った指定医療機関のベッドを占有してしまうという「重症度と病床機能のミスマッチ」という問題も見え始めていた。

　3月19日には厚労省から都道府県等に宛てて事務連絡が発出され、ピーク時の医療提供体制の整備に関するある程度まとまった指示が出てきた。3月26日に一部修正され原稿執筆時点の3月30日には第2版が最新のものとなっている。これによると、各都道府県が入院患者の調整を行う“都道府県調整本部”を設置することが求められている。この調整本部が、患者の搬送を含めたコーディネートを請け負うことになる。これは先の大阪府の入院フォローアップセンターと実質的に同じ機能が想定されているものと考えられる。

　多くの医療者は軽視しがちだが、このような行政的な枠組みが意外に？重要である。本音では「コロナは見たくない」と思っている医療者は少なくないのが現状だから、入院の引き受け手がなく本当に医療が必要なCOVID-19患者（陽性確定例、疑似症を問わず）が行き場を失う事態（いわゆる“たらいまわし”）に陥る可能性は高い。このような事態を回避するためには、通常のレベルよりも一段強い行政権限での調整（と言うよりも実質的な指示）がどうしても必要になる。

　その一方で、患者を医療機関同士の間で搬送する時には、それぞれ相手方の医療機関に対するウェットな信頼があるべきだろうと思う。平時の患者紹介が病病連携のような枠組みに基づいて行われているのと同じように、新型コロナであっても患者が移動するのは医療機関から医療機関であることに変わりはない。特に新型コロナの場合、患者移動に伴って医療者への感染リスクも同時に受け渡しすることになるのだから、その分より強い信頼関係があるべきだと思う。

　3月25日の定例記者会見で、大阪府の知事は、来るべきピークに備えてCOVID-19患者の病床確保に30億円を充てる補正予算案を明らかにした。これらのいわば“コロナ専用病床”の中には、現在使われていないいわゆる“休眠病床”（病院が地方厚生局に提出する「施設基準の届出報告書」で使用を休止しているとした病床）も含まれている。大阪府では、こういった柔軟な工夫により「かなりスピーディーに」500床程度を確保する見込みとなっており、今後は1000床程度まで確保を目指すとされている。病床という🛌の問題の次にクリアしないといけないのは、そこで誰が患者を診るのか、というヒト問題である。休眠病床といっても閉院されていない限りは、その医療機関の医師や看護師が中心となって患者の診療に当たることになると思われるが、彼らとて通常の業務もあるのである。患者が増えればそこにのしかかる負担は無視できなくなる。

　こういった「ヒトの問題」に対する解決策の一つは、休眠病床を含む新型コロナ病床への医療者の派遣である。特に、感染対策に関する経験のある医療者が果たすべき役割があるはずだ。また、どこも手いっぱいは周りを見れば分かるが、発熱患者の診療を拒んでいるような医療機関の労働力を弾力的に活用することも、今のうちから具体的に考えはじめるべきではないだろうか。派遣された医療者が、実際にCOVID-19患者を受け入れている医療機関のお手伝いをしながら休眠病床での受け入れをサポートするという取組が、行政の作った枠組みの中に入っていくべきなのではないだろうかとも考える。

　COVID-19という感染症の難しさの一つとして、症状発現から1～2週間程度の経過を経て重症化することがある。軽症者が一定の割合（国の推計では入院患者の3％強）で重症化するので、単純に新型コロナ病床に患者を収容すれば済むという話ではない。高度な医療を担う感染症指定医療機関や大学病院のような施設が重症者の引き受けを担保するという万全の体制を敷くことで、新型コロナ病床で安心して患者を受け入れることができる。指定医療機関や大学病院としても軽症者にベッドを取られることなく、重症COVID-19患者に限らず、3次救急や高度先進医療といったその他の本来の機能を維持しやすくなると考えられる。

　先ごろの法改正を経てCOVID-19もその対象となったインフル特措法によると（筆者の考えでは法改正しなくても元からこの法律の対象にすることは可能だったので、立法事実そのものが見当たらない謎の法改正ではあったが）、医師をはじめとする医療者は、都道府県知事の指示により、指示された場所で患者を診察する事実上の義務を負うことになっている（法31条）。しかもこの都道府県知事の指示は、首相による緊急事態宣言の発出を前提としないという点にも注意されたい。これは、いうなれば医療者に対する赤紙が可能と言うことである。

　もちろん、都道府県としてもこのような力業を使うことなく、必要な医療提供体制の整備を目指すと思われるが、緊急事態宣言が未発出の現状においても可能な手段として、この強力な一手を行政はすでに持っているのである。

　医療に関わる労働力の弾力的活用に関して、休眠病床の再活用を含む地域の医療機関との連携をモデルケースとして問題点を洗い出し、より効率的な方策を練り上げることができる。行政の枠組み作りが動きだしている今、その枠組みの中で実際に活動する我々医療者の側も、建設的なアイデアでこれに応えていかなければならない。

　ただし、そうしてみても、大阪府だけで入院者数1万5千人という大きな波を超えられるかどうか、簡単ではない。しかし、やるしかない。失敗すれば医療崩壊が待っている。WHOによると、医療崩壊が起こっているイタリアでの死亡率は10％に迫っている。これは、武漢を含む湖北省全体の死亡率4.5％と比べて突出した数字に見える。同じことを日本で起こしてはいけない。