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あしたへ向かって

トレンド、医療、政治、趣味について書いていきます

新型コロナワクチンのウェブ予約を薬局が代行

 長野県の上田薬剤師会は2021年5月10日、会員薬局に対して、新型コロナワクチン接種のウェブ予約が困難な高齢者を対象に予約を代行するよう、協力を呼び掛けた。
 

上田市では21年4月21日から高齢者を対象にした接種予約を電話とウェブで開始した。だが、ウェブを閲覧できない高齢者は多く、コールセンターへの予約電話が集中してなかなかつながらない上、市のウェブサイトに掲載されている接種の予約状況も見れないため、さらに確認の電話をかけ続けるといった事態に陥っている。

 

ウェブ予約に関しては、上田市の場合、毎週月曜日の朝9時ごろから3週間後の1週間分が開始される仕組みとなっており、電話に比べると予約を取りやすい状況だ。

 今回の予約代行を呼び掛けるきっかけになったのは、同市のイイジマ薬局と木町薬局で始めた取り組み。かかりつけの患者が「ワクチンの予約が取れず困っている」といった声を多数聞き、代わりにウェブで予約を取るようになった。ウェブ予約の場合、予約完了の通知が届くメールアドレスが必要だが、持っていない患者については、薬局のメールアドレスに届くようにした。予約代行に掛かる時間は1人当たり5分程度。月曜日の朝9時は、処方箋を持って来局する患者も少なく、薬局のオペレーションに影響が及ぶことなく行えているという。

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COVID-19患者は神経、精神疾患のリスクも高い

英国Oxford大学のMaxime Taquet氏らは、14種類の神経疾患と精神疾患について、COVID-19患者の後遺症としての発症リスクを調べるためのコホート研究を行い、インフルエンザやCOVID-19以外の呼吸器感染症から回復した患者に比べ、COVID-19患者では診断から6カ月間に神経/精神疾患を発症するリスクが有意に増加していたと報告した。

 

COVID-19パンデミックが宣言された当初から、COVID-19患者では神経系の後遺症が懸念されていた。その後、COVID-19が中枢神経系に及ぼす影響が報告され、気分障害や不安障害の発症リスクが高いことなども報告されるようになった。そこで著者らは、COVID-19パンデミックが脳の健康にもたらす影響を明らかにするためには、大規模かつ長期間にわたる質の高いデータの分析が必要だと考え、

著者らは、COVID-19の診断から6カ月間の、神経疾患と精神疾患の発症率を調べ、別の呼吸器感染症を経験した人々の発症率と比較して相対リスクを推定するために、後ろ向きコホート研究を行った。加えて、COVID-19の重症度の代替指標として、入院またはITUICUとほぼ同義)に入院した患者を対象とする分析と、COVID-19の合併症の中で脳に有害な影響をもたらす可能性が高い脳症を経験した患者を対象とする分析も行うことに。

 

共変数として、COVID-19発症の危険因子と重症化の危険因子に関する情報を収集した。具体的には、年齢、性別、人種、民族、肥満、高血圧、糖尿病、慢性腎臓病、喘息、慢性下気道疾患、ニコチン依存症、物質使用障害、虚血性心疾患、その他の心臓病、社会経済的剥奪、癌(と血液癌)、慢性肝臓病、脳卒中認知症、臓器移植、関節リウマチ、ループス、乾癬、免疫系疾患など55の変数に関する情報を得た。

 

COVID-19と診断されてから6カ月以内の患者の14種類の神経/精神疾患発症リスクを、他の呼吸器疾患を経験した患者と比較した。インフルエンザ後の患者に比べ、COVID-19後の患者では、あらゆる神経/精神疾患の診断のハザード比は1.44(1.40-1.47)で、初めての神経/精神疾患診断のハザード比は1.78(1.68-1.89)だった。その他の呼吸器感染症後の患者との比較では、あらゆる診断のハザード比は1.16(1.14-1.17)、初めての診断のハザード比は1.32(1.27-1.36)になった。

 

これらの結果から著者らは、COVID-19の診断から6カ月間は、この呼吸器疾患患者に比べ精神疾患と神経疾患の発症リスクが高く、COVID-19の症状が重度だった患者ほどリスクが増加していたと結論。そのため後遺症としての神経/精神疾患の発症を予想して、臨床現場が対応できるよう準備する必要があると述べている。この研究は英国National Institute for Health Researchなどの支援を受けている研究である。

 

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ワクチンへの不信感を患者に語る職員に困惑

接種を強いることのないよう注意を
 今年2月、医療従事者に対し、先行して新型コロナウイルスワクチンの接種がスタート。4月には高齢者への接種が始まったが、副反応などに対する懸念から接種を受けるべきか迷っている高齢者も少なくないようだ。

 そうした状況下で、A診療所のB男は、ワクチンへの不信感から接種を受けていないことを患者に伝え、それを聞いた高齢患者らが、接種に対する不安感を訴えるようになった。病院の院長は苦情を受けるまで、B男が患者にそのような話をしていることを把握していなかったという。

 院長は、ワクチンを接種しないことや患者から苦情が出ていることに関し、B男に対する懲戒処分も必要ではないかと考えたようだ。だが、ワクチンを接種しないことと患者からの苦情の問題は分けて考えるべきであり、今回の一連の出来事をもって処分の対象とすることは適切とは言えない。

 まず、前者の接種しない点については、体質上の問題があるかもしれないし、強制できるものではない。そうしたことを無視し、接種を強いるようなことになれば、人権上の問題も出てくる可能性がある。

 医療従事者の中にもワクチン接種を拒む人は一定割合いて、海外では、接種済みの人に食事のクーポン券を配るなどの接種促進策も講じられたと報じられている。日本の医療機関福祉施設の中にも、スタッフの接種を奨励する目的などから、接種を受けたスタッフにギフト券を配るなどしたところもある。ただ、前述のように体質などの問題でそもそも受けられない人がいるし、そうでなくても、接種しないと決めている人には、金銭的なインセンティブは効かないことが多い。接種の強制ができない以上、管理者としては、やむを得ないものと割り切るしかない、、。
患者にどのような伝え方をしたのか?
 後者の苦情の問題は、本人が患者に対してどう伝えたのかがポイントになる。患者から「あなたは接種したのか」と聞かれたから「自分は信じられないので受けていない」と言ったのか、聞かれもしないのに自ら伝えたのか、さらに患者に対して「接種しない方がよい」とまで言っているのかによって対応は異なる。

 

患者から聞かれたから答えたのであれば、それをもって懲戒処分の対象とするのは適切とは言えないが、個々の患者背景や自院の方針などに関係なく「接種しない方がよい」と勧めているのであれば、懲戒処分の検討の余地はあるだろう。ただし、患者の捉え方は人それぞれで、スタッフの言葉を針小棒大に捉えて苦情を申し立ててくるケースもあるので、そうした点も含め総合的に判断をすることが大切だと思う。

 

A診療所では、顧問の社会保険労務士から「まずは状況をしっかりと把握してから判断した方がよい」と言われたため、病院 院長がB男を呼び出して確認。患者に対して、聞かれていないにもかかわらず「自分は信じられないので打っていない」と言ったことは認めたものの、患者の不安をあおるような、それ以上の発言はしていないとのことであった。そのため、今後は患者から聞かれない限り、自身の接種に関して発言しないよう指導し、処分はしないこととしたときく。B男も院長の話に納得したようで、以来、患者からの苦情は届いていないとのことだ。

 

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コロナ第4波、検査値と画像に見られる異変

20世紀前半に大流行した「スペインかぜ」では、1億人近い死者のうち、基礎疾患のない若年者の死亡数が際立って多かったことから、サイトカインストームを来した症例が多かったと考えられています(調べる術はないですが)1)。病原微生物から体を守るはずの免疫系が、体内で暴走して自らを攻撃するということです。新型コロナウイルス感染症(COVID-19)と同様にコロナウイルス感染症であるSARSでも、サイトカインストームを起こした症例があったと報告されています。

 

大阪府のコロナ第4波では、特に4月以降、医療従事者間で「いくら何でもCRP高くない?」という意見が増えてきました。その患者の電子カルテを一人ひとり見ていくと、確かに2ケタmg/dLになっている症例が目立ちます。ひどいものでは、40mg/dL近くあります。「血培陽性の肺炎球菌性肺炎か!」というくらい高い。

 

第3波までも、確かに重症になると採血データが荒れ狂う症例がチラホラありました。大阪府のコロナ第4波では、血球貪食症候群(HPS/HLH [hemophagocytic syndrome/hemophagocytic lymphohistiocytosis])ではないのか、というくらいの高フェリチン血症、高CRP血症、高LDH血症、汎血球減少を来す頻度が高いように思います。

 

 

 

 

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主に時事問題のブログです↑

 

 

 

 

注意を要する接種対象者の特徴などについて解説する。

新型コロナウイルスのワクチンの接種が日本より先行している欧米では、重度の過敏症であるアナフィラキシーを来す頻度が従来のワクチンよりも高いことが報告されている。米国では、Pfizer社およびModerna社が開発したmRNAワクチンが承認されている。

1月27日時点での米国疾病予防管理センターのまとめによると、各ワクチンの接種後、それぞれ100万接種当たり4.7例および2.8例の頻度でアナフィラキシーが報告されている。一般的にワクチンによるアナフィラキシーの頻度は100万接種当たり1.3例程度だ。

 しかし、新型コロナウイルスのワクチン接種後のアナフィラキシーであっても、対処法は他の原因によるアナフィラキシーの場合と変わらず、適切な対応により回復する。指針では、ワクチン接種に際してはその益と害のバランスを考える必要があり、副反応に対する過度な懸念や対応は社会に大きな損失と負担をもたらすと指摘している。

 

ワクチン接種に注意を要する対象者
 3月時点で日本で承認されている新型コロナウイルスのワクチンは、Pfizer社が開発した「コミナティ筋注」のみ。このワクチンの接種不適当者として、以下の4例が挙げられている。ただし、(3)以外は一時的な接種延期でよいとしている。
(1)明らかな発熱を呈している者
(2)重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな者
(3)本剤の成分に対し重度の過敏症の既往歴のある者
(4)上記に掲げる者のほか、予防接種を行うことが不適当な状態にある者
 「重度の過敏症」に該当するのは、全身性の皮膚・粘膜症状、喘鳴、呼吸困難、頻脈、血圧低下など、アナフィラキシーを疑わせる複数の症状を呈した場合。1回目のワクチン接種時に、血管迷走神経反射や発熱などの副反応を呈したケースは接種不適当には該当しない。一方、1回目の接種時に重度の過敏症を呈した場合には、2回目のワクチン接種は避けるべきだとしている。

 また、ワクチンの成分(特にPEGや、PEGと交差反応性を有するポリソルベートを含む薬剤)に対する重度の過敏症の既往がある場合は、専門医による適切な評価と、重度の過敏症の発症時における十分な対応が可能な体制下でない限り、ワクチンの接種を避けるべきだとしている。

 コミナティ筋注の接種要注意者(接種の判断を行うに際し、注意を要する者)としては、以下の6つの例が挙げられている。
(1)抗凝固療法を受けている者、血小板減少症または凝固障害を有する者
(2)過去に免疫不全の診断がなされている者および近親者に先天性免疫不全症の者がいる者
(3)心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患、発育障害などの基礎疾患を有する者
(4)予防接種で接種後2日以内に発熱のみられた者および全身性発疹などのアレルギーを疑う症状を呈したことがある者
(5)過去に痙攣の既往のある者
(6)本剤の成分に対して、アレルギーを呈する恐れのある者
 (4)のうち全身性発疹などのアレルギーを疑う症状を呈したことがある場合、および(6)に該当する場合は、アナフィラキシーなど重度の過敏症に対応できる体制の下でワクチンを接種し、接種後の観察時間も30分以上とする。

 (6)で言及されているワクチンの成分のうち、アナフィラキシーの原因となる可能性があるのは、PEGおよびそれと交差反応性があるポリソルベート。特定の医薬品使用後にアナフィラキシーの既往がある場合、添付文書でその薬剤にPEGまたはポリソルベートが含まれていたかを、ワクチン接種前に確認する必要がある。指針では、PEGまたはポリソルベートが含まれる医薬品リストが掲載されている論文を参照。

 

なお指針では、ワクチン接種前に予防的にヒスタミンH1受容体拮抗薬を投与することは、かえってアナフィラキシーの初期症状を不明瞭にする危険性があるため、好ましくないと指摘している。ただし、他の疾患に対して投与中のヒスタミンH1受容体拮抗薬については、投与を中止する必要はないとしている。

 さらに、喘息、アレルギー性鼻炎アトピー性皮膚炎、ワクチンや医薬品(注射)以外の物質(食品、ペット、ハチ毒、環境[ハウスダスト、ダニ、カビ、花粉など]、ラテックスなど)に対するアレルギーを有する場合も、新型コロナウイルスのワクチンを接種することによるアナフィラキシーの発症リスクは変わらない。ただし、コントロール不良の喘息患者は、アナフィラキシーを来した場合に重症化するリスクがあるため、これらに対応できる医療機関での接種が望ましいと。

 

 

 

アナフィラキシーの機序について

アナフィラキシーの機序
 ワクチン接種による全身症状のうち、疲労、頭痛、筋肉痛、悪寒、関節痛、下痢、発熱などは、ワクチン接種後数時間~数日後に現れる一過性の現象で、機序は明らかではないもののワクチンによる正常な免疫応答の一部と考えられる。一方のアナフィラキシーは、アレルゲンなどの侵入によって複数の臓器にアレルギー症状が惹起され、生命に危険を与える可能性のある過敏反応であり、ほとんどが接種後数分~十数分以内に発現する。

 ワクチン接種後のアナフィラキシーは、免疫原であるワクチン主成分やアジュバント、保存剤などの添加物に対するIgE抗体を介して、マスト細胞が活性化することで症状が引き起こされると考えられている。従ってアナフィラキシーへの対策には、ワクチンのどの成分に対してIgE抗体が産生されるかを特定することが肝要になる。

 新型コロナウイルスのワクチンにアジュバントや保存剤は添加されていない。しかし、Pfizer社およびModerna社のmRNAワクチンには、mRNAが封入された脂質ナノ分子を形成する脂質二重膜の水溶性を保持する目的でポリエチレングリコール(PEG)が使用されており、これがアナフィラキシーの原因になり得る。なお、AstraZeneca社製のワクチンには、PEGと交差反応性を持つがPEGよりも分子量の小さいポリソルベート80が添加されている。

 PEGはマクロゴールとも呼ばれ、様々な食品に乳化剤として添加されている。また、化粧品や軟膏基材、慢性便秘治療薬、大腸内視鏡検査前処置用の腸管洗浄剤などに使用されているほか、薬物動態の安定化のために種々の注射薬に添加されている。広範にPEGが使用されていることを考慮すると、一般にPEGを原因としたアナフィラキシーの発生頻度は高いとは言えないものの、これまでに薬物アレルギーや原因不明の特発性アナフィラキシーとされていた患者の中に、PEGに対する過敏反応が含まれている可能性は否定できないとしている。

 また、米国では、Pfizer社ワクチンによるアナフィラキシー例の94%、Moderna社のワクチンによるアナフィラキシーの全例が女性であったとの報告もあることから、化粧品による経皮感作の可能性も否定できないとしている。ただし、PEG特異的IgE抗体の測定系は確立していないことから、アナフィラキシーの誘発機序や実態解明については今後の課題であると指摘している。

 

 

東京都の医療者向けワクチン予約サイトが停止

復旧は未定

 

2021年4月26日午前9時から予約受け付けを開始したが、ほどなくしてアクセス遅延が発生。27日にはサイト上での予約受け付けを中止した。東京都福祉保健局感染症対策部は現在、アクセス遅延の原因を調査中で、復旧の見通しや、すでに完了している予約の扱いについては「コメントできない」との回答。

 

このサイトは、2月10日から26日の期間に「新型コロナウイルスワクチンの医療従事者優先接種に係る接種対象者の登録」を行った接種対象者が、接種の会場や日時を予約するもの。接種対象者には予約管理番号が配布され、その予約管理番号と生年月日で本人認証をする仕組みだった。